I en anmälan till IVO konstateras att det handlar om en allvarlig vårdskada.
I en anmälan till IVO konstateras att det handlar om en allvarlig vårdskada. Bild: Katarina Berg

Fick litiumförgiftning – nu ändrar psykiatrin arbetssätt

En patient med stöd av både psykiatri och kommun fick vårdas på intensivvårdsavdelning efter att ha drabbats av litiumförgiftning. En allvarlig vårdskada som nu ett år senare har anmälts till IVO, inspektionen för vård och omsorg.

ANNONS

Händelsen inträffade förra hösten. Enligt en Lex Maria-anmälan från Kungälvs sjukhus handlar det om en patient med litiumbehandling.

Vid kontroll konstateras ett förhöjt värde och åtgärden blir att pausa behandlingen och ordinera ny provtagning inom kort.

Dagen efter påträffas patienten litiumförgiftad och förs med akuttransport till intensivvårdsavdelningen på Kungälvs sjukhus, där tillståndet stabiliseras.

Allvarlig vårdskada

I sin Lex Maria-anmälan till IVO, konstaterar chefsläkare Jacob Wulfsberg att litiumförgiftning är ett allvarligt tillstånd som kräver skyndsam behandling och att det därför handlar om en allvarlig vårdskada.

Varför har det tagit så lång tid som ett år att göra en anmälan till IVO?

– En anmälan ska ske skyndsamt, men samtidigt måste händelsen utredas ordentligt först. I det här fallet gjordes både en risk- och händelseanalys och det tar tid, säger Jacob Wulfsberg.

ANNONS

Öppenvårdsmottagningarna

Enligt Eva Blixt, verksamhetschef för psykiatrin på Kungälvs sjukhus, har det inträffade lett till ett förändrat arbetssätt.

– Vi planerar nu att flytta ut all uppföljning kring läkemedlet litium till de ordinarie lokala öppenvårdsmottagningarna där patienterna går för sin övriga vård. Det är ett arbete vi måste göra väldigt noggrant, systematiskt och strukturerat med riskanalyser, så att det inte uppstår nya riskområden. Tills förändringen är genomförd har vi extra vaksamhet kring patienter med litiumbehandling.

Många kontaktvägar

Exakt vad som ledde fram till litiumförgiftningen kan Eva Blixt inte svara på.

– Patienten hade insatser både från kommunen och psykiatrin och det var många inblandade, så det var flera faktorer som påverkade. Det var det vi kom fram till, att det blev väldigt många kontaktvägar, säger Eva Blixt.

ANNONS